反腐的風(fēng)暴正在席卷醫(yī)療領(lǐng)域,。
這場風(fēng)暴早有預(yù)警,。今年以來,，中央關(guān)于醫(yī)療反腐方面的工作會議頻次多,、話語重且要求高,。2月6日,，中紀(jì)委發(fā)布《嚴(yán)查醫(yī)療領(lǐng)域隱蔽利益輸送》一文,，揭露了多種監(jiān)管隱蔽型醫(yī)療腐敗手段,，也拉開了深度醫(yī)療反腐的大幕,；5月10日,，國家衛(wèi)健委等14個部門聯(lián)合發(fā)布《2023年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點》,，強(qiáng)調(diào)今年要重點整治醫(yī)藥領(lǐng)域突出腐敗問題，特別是整治醫(yī)藥產(chǎn)品銷售采購中的不正之風(fēng)問題,；7月24日,，國家衛(wèi)健委等6部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點工作任務(wù)》，提出要全面加強(qiáng)醫(yī)藥領(lǐng)域綜合監(jiān)管,；7月28日,，紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)配合開展全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作動員部署視頻會議在北京召開，將這次醫(yī)療反腐的戰(zhàn)略地位推向更高處,。
隨后幾天,，風(fēng)暴刮向各省。8月2日,，廣東,、浙江、海南,、湖北,、山西等省份陸續(xù)發(fā)布通知，要求集中整治全省醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗亂象,。
此次醫(yī)療反腐的重點突出三個“全”,，即全領(lǐng)域、全鏈條,、全覆蓋,，緊盯領(lǐng)導(dǎo)干部和關(guān)鍵崗位人員，堅持受賄行賄一起查,。據(jù)不完全統(tǒng)計,，從今年年初到8月5日，全國至少已有155位醫(yī)院院長,、黨委書記被查處，這一數(shù)量是去年全年的兩倍多,。尤其是7月底中央紀(jì)委國家監(jiān)委部署紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)配合開展全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治后,，幾乎每天都有醫(yī)療系統(tǒng)干部落馬。
事實上,，貪污受賄只是醫(yī)療腐敗中的冰山一角,，不合規(guī)的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議與藥品領(lǐng)域的腐敗則更為隱蔽。隨著醫(yī)療反腐力度持續(xù)加大,，整個行業(yè)風(fēng)聲鶴唳,。8月初，多家藥企緊急召集“醫(yī)藥代表”培訓(xùn)推廣合規(guī)內(nèi)容,，多場學(xué)術(shù)會議延期或取消,，多個城市的三甲醫(yī)院發(fā)文要求醫(yī)生上報五年來的講課費,、學(xué)術(shù)會議費用等，“倒查”即深究,，這意味著此次反腐有徹底擊潰腐敗鏈條的決心,。
與此同時，醫(yī)療反腐也延伸到了資本市場,。作為醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈的另一端,，多家醫(yī)藥上市公司受到反腐風(fēng)暴的波及，股價面臨暴跌,。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,，從2023年5月初至8月初，中證醫(yī)藥指數(shù)跌幅達(dá)到了8.3%,，A股醫(yī)藥板塊迎來大動蕩,。
在醫(yī)療領(lǐng)域，這樣的反腐力度,、廣度和深度都是空前的,。
日光之下無新事，醫(yī)療腐敗問題經(jīng)年日久,。醫(yī)療關(guān)乎民生福祉,，無良醫(yī)生貪污受賄、設(shè)備采購吃回扣,、工程建設(shè)招標(biāo)不規(guī)范……形形色色的腐敗,，讓民眾“看病難、看病貴”加重,，民眾苦醫(yī)療腐敗久矣,。所以，醫(yī)療領(lǐng)域需要這樣一場反腐風(fēng)暴,，將那些多年來依附在醫(yī)療行業(yè)上的灰色利益鏈鏟下來,，同時形成一種強(qiáng)有力的威懾，把紀(jì)律和規(guī)矩立起來,、挺起來,、嚴(yán)起來。
當(dāng)然,，風(fēng)暴之下,，也會出現(xiàn)不同的聲音，一些怪論沉渣泛起,。有人說,，“這次醫(yī)療反腐如果處理不好，可能會導(dǎo)致我們國家醫(yī)療系統(tǒng)全線崩潰”,，還有人擔(dān)憂,，反腐會導(dǎo)致醫(yī)院人人自危,，專家和精英醫(yī)生可能會流向私立醫(yī)院，最終受傷害的是患者,。這樣的論調(diào)經(jīng)不起任何打量與審視,。眾所周知，貪腐作惡的是權(quán)力,，支撐醫(yī)療系統(tǒng)運轉(zhuǎn)的是廣大普通的醫(yī)生,，那些無良醫(yī)生的罪過，不應(yīng)該讓他們無辜蒙受污名,。他們是這個系統(tǒng)前行的沉默“底盤”,，他們中的絕大多數(shù)人都兢兢業(yè)業(yè)，在醫(yī)術(shù)醫(yī)德上有所追求,。恰恰是這些人,，他們無涉權(quán)力和腐敗，努力做好分內(nèi)事,。有他們在,，醫(yī)療系統(tǒng)就崩潰不了；有他們在,，人們看病就能多一份安心,。
醫(yī)療反腐不能污名化好醫(yī)生，也不能污名化醫(yī)療學(xué)術(shù)活動,。暗藏腐敗的虛假醫(yī)療學(xué)術(shù)活動要徹查,，但正常的醫(yī)療學(xué)術(shù)活動，則要大力支持,，只有甄別好兩者,，醫(yī)藥反腐才能把握好分寸、對準(zhǔn)靶心,?？傊^不能讓“醫(yī)療系統(tǒng)崩潰論”動搖反腐決心,。
醫(yī)療領(lǐng)域需要一場反腐風(fēng)暴,，但醫(yī)療反腐不應(yīng)也不會止于這一場風(fēng)暴。在醫(yī)療反腐的同時,，醫(yī)療體制改革也在不斷深化。醫(yī)療反腐與醫(yī)療體制改革既并行推進(jìn),，又一脈相承,。目的都是推動健康中國戰(zhàn)略實施、凈化醫(yī)藥行業(yè)生態(tài),、維護(hù)群眾切身利益,。燕過留痕,，風(fēng)過留聲。風(fēng)暴過后,，還有藥品設(shè)備采購,、醫(yī)療保險監(jiān)管、公立醫(yī)院補(bǔ)償,、醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇激勵等一攬子問題需要關(guān)注和解決,。歸根結(jié)底，還是要真正從制度,、機(jī)制層面上完善監(jiān)督,、服務(wù)、保障體系,，讓醫(yī)療回歸治病救人的本質(zhì)和初心,。
本刊評論
01 醫(yī)療反腐：風(fēng)暴再起
王亞晶
與民生息息相關(guān)且定價權(quán)高的行業(yè)通常被視為“黃金行業(yè)”，這些行業(yè)往往隱藏著巨大的灰色空間,。在房地產(chǎn),、教育之后，醫(yī)療領(lǐng)域也面臨著最強(qiáng)的整治風(fēng)暴,。
為何劍指醫(yī)療,？
3個月，多個相關(guān)文件,，多場吹風(fēng)會,，從中央的一系列連環(huán)招中可以看出，醫(yī)療反腐勢在必行,。
在北京大學(xué)中國健康發(fā)展研究中心主任李玲看來,，醫(yī)療腐敗與醫(yī)院創(chuàng)收連在一起。“公立醫(yī)院雖然名為‘公立’,，但90%以上的收入都需要醫(yī)院自己去創(chuàng)收,。一切醫(yī)療服務(wù)都是由醫(yī)院和醫(yī)生決定的，給了醫(yī)院和醫(yī)生太大的自主權(quán),?？梢韵胂螅@里面存在多少腐敗空間,?！?/span>
當(dāng)醫(yī)院創(chuàng)收與給患者做的檢查和開的藥品金額掛鉤時，人性很難經(jīng)得住誘惑,。這與早些年“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策不無關(guān)系,。而腐敗的根源也恰恰在此。
“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策在我國已有半個多世紀(jì)的歷史。上世紀(jì)五十年代,，為了公立醫(yī)院的發(fā)展,，國家明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將藥品加價15%以內(nèi)賣給病人。到了上世紀(jì)九十年代,，醫(yī)療改革逐漸推向市場化,，政府投入減少，藥品收入就成了醫(yī)院的主要經(jīng)濟(jì)來源,，同時,，藥企迎來大爆發(fā)，競爭加劇,，藥企為了能讓自己的藥品進(jìn)入醫(yī)院,，“醫(yī)藥代表”應(yīng)運而生。
當(dāng)然,，如果純靠藥品質(zhì)量競爭,，“醫(yī)藥代表”是很難賣出藥的，于是一些“醫(yī)藥代表”就以回扣來引誘醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人引進(jìn)藥品,。以常見的布洛芬為例,，生產(chǎn)布洛芬的廠家有很多，引進(jìn)誰的,？大多數(shù)醫(yī)院自然都會選擇用回扣最多的廠子的,，這種“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式很快導(dǎo)致藥價水漲船高，敗壞了醫(yī)療行業(yè)風(fēng)氣,。
鑒于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端,，2017年，十九大明確提出,，要全面取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”,。但時代留下的“頑疾”短時間內(nèi)難以快速根治。近年來,，隨著國家稅務(wù)部門對藥企的查處力度逐漸加大,，“以藥養(yǎng)醫(yī)”演變?yōu)楦与[蔽的手段。一些醫(yī)藥企業(yè)開始采取更為復(fù)雜的方法為其賄賂行為披上“合法外衣”,，比如通過會診費,、講課費、借款等方式對醫(yī)生行賄,；比如以贊助科研經(jīng)費,、學(xué)術(shù)會議費、藥品臨床試驗等名義,，對醫(yī)院進(jìn)行不法利益輸送,?？梢钥吹剑鼛啄?，各個地區(qū)的醫(yī)療協(xié)會開始舉辦五花八門的醫(yī)療講座會、醫(yī)療座談會,、醫(yī)療交流會等,，各種亂七八糟的會議也越開越多、越開越大,、越開越貴,。
《中國稅務(wù)報》曾報道過這樣一個案例，稅務(wù)機(jī)關(guān)對某大型醫(yī)藥制造企業(yè)開展例行檢查,，發(fā)現(xiàn)該企業(yè)“銷售費用”下的二級科目“會議費”列支金額占其“銷售費用”的70%以上,，光3年會議費中的“餐費”就花了8億元，也就是說,，三年之中,，每天光會議吃飯都要花70多萬元。
不僅如此,，藥企還把“魔爪”伸向了普通患者?，F(xiàn)在很多醫(yī)院都有DTP藥房，這種藥房設(shè)立本意是直接面向患者,，提供醫(yī)院缺乏的特殊處方藥品,，滿足患者的急用需求。但是,，這種藥房很快也成了“醫(yī)藥代表”攻陷的區(qū)域,，如果藥進(jìn)不了醫(yī)院藥房，就放進(jìn)DTP藥房,，和醫(yī)生進(jìn)行利益勾結(jié),，讓醫(yī)生對患者“無意”透露去DTP藥房買某種藥。對醫(yī)生來說,，這樣可以省去更多的中間環(huán)節(jié),，獲得利益最大化，有時候獲利甚至能達(dá)到藥品價格的一半以上,。但對患者說,，這無異于雪上加霜。
除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”,，專家公開推薦藥物,、醫(yī)生逃避集采藥品、醫(yī)院過度醫(yī)療等現(xiàn)象也十分泛濫,。醫(yī)療關(guān)乎民生福祉,。以上種種亂象表明，醫(yī)療行業(yè)的腐敗，已經(jīng)無法通過行業(yè)自律糾正了,，到了不得不動刀的地步,。
史上最強(qiáng)醫(yī)療反腐
一直以來，反腐在醫(yī)療領(lǐng)域都不是什么新鮮議題,，從2006年第一次掀起大規(guī)模集中整治以來,，此后的近20年尤其是近5年，在醫(yī)療領(lǐng)域,，幾乎每年都會有一輪甚至幾輪的反腐行動,。但種種跡象表明，此次醫(yī)療反腐的力度似乎和以往有所不同,。
本次醫(yī)療反腐的主導(dǎo)文件《關(guān)于印發(fā)2023年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點的通知》顯示,，此次行動除了國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局等部門,，還聯(lián)合了公安部,、教育部、財政部,、商務(wù)部,、審計署、國家稅務(wù)總局等,，一共14個部門,，規(guī)模是空前的。除了制藥企業(yè),，醫(yī)美,、口腔、輔助生殖也是本輪醫(yī)療反腐關(guān)注的重點,?？梢哉f，這次反腐行動之所以影響如此之大,，是因為醫(yī)藥行業(yè)中的所有企業(yè),、個人都無法置身之外。
國家衛(wèi)健委介紹,，此次集中整治的內(nèi)容重點在六個方面：一是醫(yī)藥領(lǐng)域行政管理部門以權(quán)尋租,；二是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)“關(guān)鍵少數(shù)”和關(guān)鍵崗位，以及藥品,、器械,、耗材等方面的“帶金銷售”；三是接受醫(yī)藥領(lǐng)域行政部門管理指導(dǎo)的社會組織利用工作便利牟取利益,；四是涉及醫(yī)?；鹗褂玫挠嘘P(guān)問題,；五是醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)在購銷領(lǐng)域的不法行為；六是醫(yī)務(wù)人員違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項準(zhǔn)則》,。通過采取自查自糾,、集中整治、總結(jié)整改等措施,，對醫(yī)療行業(yè)的突出腐敗問題,，進(jìn)行全領(lǐng)域、全鏈條,、全覆蓋的系統(tǒng)治理，建立完善一系列長效機(jī)制,，確保工作取得實效,。
當(dāng)前，醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題糾治難度不斷加大,，需要醫(yī)藥購銷全鏈條上涉及的各部門增強(qiáng)工作合力,、開展聯(lián)合治理，需要將系統(tǒng)治理觀念貫徹工作始終,。國家衛(wèi)健委介紹,，本次集中整治工作明確了三項工作原則：
一是全面覆蓋、聚焦重點,。此次整治涵蓋了醫(yī)藥行業(yè)生產(chǎn),、流通、銷售,、使用,、報銷的全鏈條，以及醫(yī)藥領(lǐng)域行政管理部門,、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會,、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè),、醫(yī)?；鸬热I(lǐng)域，實現(xiàn)醫(yī)藥領(lǐng)域全覆蓋,。在整治的重點上,，聚焦“關(guān)鍵少數(shù)”、關(guān)鍵崗位,，尤其是利用醫(yī)藥領(lǐng)域權(quán)力尋租,、“帶金銷售”、利益輸送等不法行為,。
二是集中突破,、糾建并舉,。針對“關(guān)鍵少數(shù)”、關(guān)鍵崗位的腐敗問題進(jìn)行重點突破,，對重點問題,、典型案件進(jìn)行調(diào)查核實、處置處理,、通報剖析,，形成全國性集中整治醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題的高壓態(tài)勢。堅持線索處置,、問題整改,、行業(yè)治理相結(jié)合，健全規(guī)章制度,、完善治理機(jī)制,、規(guī)范行業(yè)監(jiān)管，注重加強(qiáng)長效機(jī)制建設(shè),，實現(xiàn)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題治理系統(tǒng)化,、規(guī)范化、常態(tài)化,。
三是統(tǒng)一實施,、分級負(fù)責(zé)。嚴(yán)格落實工作責(zé)任,，確保集中整治工作的各項要求任務(wù)落地見效,。在全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作協(xié)作機(jī)制的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，相關(guān)職能部門和地方切實承擔(dān)集中整治的主體責(zé)任,，分級負(fù)責(zé),、抓好落實。納入整治范圍的機(jī)構(gòu),、單位承擔(dān)直接責(zé)任,，負(fù)責(zé)落實上級主管部門對集中整治工作的各項具體要求，嚴(yán)格落實好集中整治的各項工作任務(wù),。
事實上,，此次“史上最強(qiáng)醫(yī)療反腐”，是為了應(yīng)對醫(yī)藥腐敗的新形勢而生的,，這給醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的“蟬蛻”加上了一個外力,，也為行業(yè)向何處去指明了方向。歸根結(jié)底,，重磅反腐并不是最終目的,，其背后醞釀著一場更大的變革——醫(yī)藥企業(yè)合規(guī)管理制度。從《關(guān)于印發(fā)2023年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點的通知》看,，本輪醫(yī)療反腐并不是一過性的行動,，按照要求,，最終會落實到長效制度的建設(shè)上。借助此次醫(yī)療反腐行動,，目的是要提升部門間信息互聯(lián)互通水平,，打通部門間信息信用評價壁壘?！斑@也將倒逼行業(yè)不得不建立起合規(guī)體系,。”有業(yè)內(nèi)人士表示,。完善的合規(guī)體系加上嚴(yán)格的制度執(zhí)行,，對醫(yī)院、醫(yī)生,、醫(yī)藥代表以及藥企和民眾都是一種保護(hù),。
02 風(fēng)暴來襲，誰站在風(fēng)口浪尖,？
楚天闊
醫(yī)療反腐以來，接受調(diào)查的公立醫(yī)院院長,、書記名單越拉越長,。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的“關(guān)鍵少數(shù)”，院長,、書記的權(quán)力尋租空間大,，是行賄人員重點“圍獵”的對象，其腐敗行為也會影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的其他人員和整體風(fēng)氣,。中國衛(wèi)生法學(xué)會副會長,、國家衛(wèi)健委醫(yī)療領(lǐng)域反腐課題專家鄭雪倩表示：“今年中央多部委的聯(lián)合行動有的放矢，強(qiáng)調(diào)了重點領(lǐng)域,、重點部門,、關(guān)鍵少數(shù)?！编嵮┵徽J(rèn)為,，本輪醫(yī)療反腐并不是臨時性在醫(yī)藥行業(yè)搞一個風(fēng)暴，打擊一大片,，是一場從上而下的行動,，不會讓好醫(yī)生受委屈。從這一點來看,，那些居心不良,、徇私舞弊、貪贓枉法的醫(yī)生,、“醫(yī)藥代表”以及藥企站在了風(fēng)口浪尖,。
刮骨療毒：醫(yī)療腐敗大盤點
院長,、領(lǐng)導(dǎo)是腐敗高發(fā)群體
本輪醫(yī)療反腐的重點聚焦在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)鍵人物。
今年5月,，中央紀(jì)委國家監(jiān)委曝光了一起腐敗窩案,，云南省普洱市人民醫(yī)院原黨委副書記、院長楊文俊和原黨委委員,、副院長楊文紅,，與藥企等供應(yīng)商稱兄道弟，肆意吃請玩樂,、收受禮品禮金,。醫(yī)院在討論購買一臺進(jìn)口價1500萬元的醫(yī)療器械直線加速器時，院領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員都明確反對,，但楊文俊執(zhí)意購買,。最終，醫(yī)院以3520萬元買入,，楊文俊一個人就吃掉了1600萬元的回扣,。
在楊文俊影響下，該醫(yī)院大多數(shù)中層干部上行下效,、各自盤算,，紛紛利用手中權(quán)力非法牟利。最終,，該院財務(wù)部原主任劉某文,、后勤服務(wù)部原主任張某生、醫(yī)學(xué)裝備部原主任葉某光等科室長均被立案審查調(diào)查,，涉案金額高達(dá)數(shù)千萬元,。這一醫(yī)療腐敗串案、窩案為醫(yī)療領(lǐng)域敲響了警鐘,。
在這輪反腐風(fēng)暴中落馬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)還包括原南方醫(yī)科大學(xué)黨委書記陳敏生,。據(jù)悉，陳敏生歷任廣州醫(yī)學(xué)院黨委副書記,、院長,，廣州醫(yī)學(xué)院黨委書記，南方醫(yī)科大學(xué)黨委書記,、校長,，南方醫(yī)科大學(xué)黨委書記、廣東省政協(xié)科教衛(wèi)體委副主任,，南方醫(yī)科大學(xué)黨委書記,。2018年4月，陳敏生還因工作成績突出榮獲“全國五一勞動獎?wù)隆睒s譽稱號,，習(xí)近平總書記親自為他頒獎,。
然而,，一念之差讓陳敏生的職業(yè)生涯毀于一旦。今年3月17日,，陳敏生接受廣東省紀(jì)委監(jiān)委紀(jì)律審查和監(jiān)察調(diào)查,。經(jīng)查，陳敏生利用職權(quán)在干部選拔任用方面違規(guī)為他人謀取利益,，違規(guī)為本人辦理延遲退休手續(xù),；亦官亦商，長期違規(guī)從事營利活動,；靠醫(yī)吃醫(yī),，大搞權(quán)錢交易，利用職務(wù)上的便利為他人在藥品和醫(yī)療設(shè)備采購,、工程項目承攬,、職務(wù)晉升等方面謀取利益，并非法收受巨額財物,。7月19日陳敏生被開除黨籍和公職,。
中國有103萬個醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中公立醫(yī)院有1.2萬個,，類似的腐敗案例還有很多,。
藥企按下暫停鍵
除了受賄，行賄也是此次反腐風(fēng)暴嚴(yán)厲打擊的痛點,。對藥企而言,，這個夏天在反腐風(fēng)暴下可謂是冰火兩重天,。7月份以來,，A股兩大醫(yī)藥企業(yè)衛(wèi)寧健康和賽倫生物的董事長接連因涉嫌職務(wù)犯罪以及行賄被實施留置并立案調(diào)查。有專業(yè)律師表示：“職務(wù)犯罪指國家機(jī)關(guān),、國有公司,、企業(yè)事業(yè)單位、人民團(tuán)體工作人員利用其職務(wù)上的便利,，進(jìn)行貪污,、受賄、挪用公款,、濫用職權(quán),、玩忽職守等違法犯罪行為?！?/span>
據(jù)了解,，賽倫生物是A股唯一一家專注于抗血清抗毒素領(lǐng)域的生物醫(yī)藥上市企業(yè)。目前,，賽倫生物作為國內(nèi)抗蛇毒血清,、馬破傷風(fēng)免疫球蛋白的唯一生產(chǎn)企業(yè),，具有行業(yè)壟斷地位，同時也是國內(nèi)四家抗狂犬病血清生產(chǎn)廠商之一,。但即便如此,，依然逃不了法律的懲罰。
對行賄查處力度加大,，令行業(yè)感受到了“敲山震虎”,，近期，已有多個學(xué)術(shù)會議宣布暫停,，給出的原因是“受客觀因素影響”“時間沖突”等,，有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這與新一輪醫(yī)療反腐升級有關(guān),。與此同時,，藥企也按下了暫停鍵，很多藥企連夜召回“醫(yī)藥代表”不許再去醫(yī)院,。而另一邊,，藥企內(nèi)部“達(dá)標(biāo)會”頻繁召開，公司開展合規(guī)培訓(xùn),，搭建合規(guī)體系,。
頻繁“補(bǔ)課”，等待“合規(guī)”,，300萬“醫(yī)藥代表”,，5000多個藥企在反腐風(fēng)暴中等待明天。
對癥下藥：讓藥企合法合規(guī),，讓醫(yī)生回歸初心
醫(yī)療反腐既然是一場風(fēng)暴,，自然要有摧枯拉朽的效果。凡是有關(guān)部門劍鋒所指的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，都要接受全方位的調(diào)查和審視,，以使其中藏污納垢之處無所遁形。在這一過程中,，免不了要對醫(yī)務(wù)工作者展開排查,、詢問。這也讓廣大醫(yī)務(wù)工作者站在了風(fēng)口浪尖上,，陷入輿論漩渦的中心,。把兢兢業(yè)業(yè)、盡心盡責(zé)的普通醫(yī)務(wù)人員與收受賄賂,、索取回扣的違法違規(guī)者相提并論,，顯然不是有關(guān)部門推進(jìn)醫(yī)療反腐工作的初衷。對此，社會在討論相關(guān)話題時,，還需區(qū)分醫(yī)療系統(tǒng)腐敗分子和大多數(shù)忠于職守的醫(yī)務(wù)工作者,，對準(zhǔn)問題根源有的放矢，避免籠統(tǒng)而論,、牽連無辜,。
有基層醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為，醫(yī)療行業(yè)再怎么反腐都不為過,，反腐無論對藥企還是對醫(yī)生,，都應(yīng)越嚴(yán)格越好，但也不能一棒子全打死,，重點在于合法合規(guī),。事實上，涉及腐敗的“紅線”區(qū)域,，以前沒有規(guī)定,，或規(guī)定比較模糊，不夠公開透明,，所以大多數(shù)人或在打“擦邊球”,。
從醫(yī)療行業(yè)目前披露的問題看，腐敗主要表現(xiàn)在醫(yī)生拿回扣,、收受賄賂等方面,。實際上，一種新藥和某種新型醫(yī)療設(shè)備能否進(jìn)入醫(yī)院,，主要歸于“頂層設(shè)計”,，即當(dāng)權(quán)者說了算，與普通醫(yī)生關(guān)系不大,?；乜酆唾V賂不過是權(quán)力尋租、變現(xiàn)的結(jié)果,。
醫(yī)療行業(yè)的特殊性意味著醫(yī)療工作者與醫(yī)藥企業(yè)需要有過多的交流,，這種交流可以是醫(yī)療創(chuàng)新的關(guān)鍵源頭,，但當(dāng)交流成為“交易”,，就會侵害民眾利益。在當(dāng)下的醫(yī)療反腐中,，從相繼落馬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)那里,，我們看到了很多醫(yī)生與藥企關(guān)系異化的例子。但在國內(nèi)醫(yī)療界,，也不乏醫(yī)務(wù)工作者和藥企合作推動醫(yī)學(xué)創(chuàng)新的經(jīng)典案例,。
2000年，我國著名的肺癌專家吳一龍教授無意中結(jié)識了一位藥物研發(fā)專家，了解到美國研發(fā)的第一代EGFR靶向藥易瑞沙對肺癌有效,，隨后引入該藥,。然而在2003年前后，易瑞沙在歐美臨床的多個驗證試驗里失敗,，導(dǎo)致藥企不得不將之下架,。但吳一龍教授通過對國內(nèi)大量患者的腫瘤突變分析發(fā)現(xiàn)，中國等東亞人群的肺癌患者有更高比例的EGFR激活突變,，對易瑞沙的應(yīng)答比例也更高,，歐美多個臨床試驗失敗很可能是由于白人患者中EGFR激活突變比例低的緣故。在此基礎(chǔ)之上,，吳一龍教授聯(lián)合多位亞洲醫(yī)學(xué)專家展開了名為IPASS（易瑞沙泛亞洲研究計劃）的臨床試驗,，確認(rèn)易瑞沙對EGFR激活突變患者中有效。這項研究也讓易瑞沙于2015年最終獲得FDA批準(zhǔn),，成為特定EGFR突變型肺癌的一線治療方案,，大幅改善了對應(yīng)患者的治療水平。
在疫情防控的三年時間里,，成千上萬的醫(yī)務(wù)工作者更是逆行而上,，為救助患者舍生忘死、歷盡艱辛,、屢建功勛,。我們有理由相信醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)線的主流是靠得住的，貪腐者只是那些少數(shù)的敗類,。所以,，我們要辯證看待醫(yī)療腐敗與普通醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)系，應(yīng)該認(rèn)識到：部分腐敗分子醫(yī)德喪盡,、貪得無厭,，借行醫(yī)之名損公肥私，賺得盆滿缽滿是事實,；許多普通醫(yī)生以救死扶傷為己任,，兢兢業(yè)業(yè)、恪盡職守,、壓力不小,、待遇不高也是事實。前者的罪過,，不應(yīng)使后者無辜蒙受污名,；后者的奉獻(xiàn)，也不能成為前者轉(zhuǎn)移視線的擋箭牌,。醫(yī)務(wù)工作者也應(yīng)認(rèn)識到：越是對醫(yī)療系統(tǒng)的沉疴痼疾“壯士斷腕”“刮骨療毒”,，越有利于化解信任危機(jī),，維護(hù)醫(yī)務(wù)工作者的正面形象。
醫(yī)療反腐需要刮骨療毒,，也需要對癥下藥,。我們要相信，大力打擊醫(yī)療腐敗,，絕不是在打擊醫(yī)務(wù)工作者,，而是在給醫(yī)務(wù)工作者創(chuàng)造更好的工作環(huán)境。長遠(yuǎn)的醫(yī)療反腐必須依法依規(guī),、目標(biāo)明確,、邊界清楚、標(biāo)本兼治,，必須在制度上徹底整治,，通過長效的監(jiān)督機(jī)制，讓醫(yī)生和藥企的關(guān)系規(guī)范化,、透明化,、合理化，只有讓醫(yī)療回歸救死扶傷的初心,，讓藥企回歸藥品研發(fā)的本質(zhì),，才能共同推進(jìn)行業(yè)在陽光下運行。
03 風(fēng)暴之中,，醫(yī)改破浪前行
王亞晶
有專家指出,，“此次的醫(yī)療反腐力度非常大，涉及面非常廣,，但如果不動醫(yī)療體制中根源性,、系統(tǒng)性的問題，和以前不會有根本的區(qū)別,?！睆倪@一角度來看，醫(yī)療反腐的落腳點歸根結(jié)底還是在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上,。
7月24日,，國家衛(wèi)生健康委等6部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點工作任務(wù)》（以下簡稱《任務(wù)》），明確了今年下半年深化醫(yī)改的重點任務(wù)和工作安排,。
據(jù)了解,，2023年下半年醫(yī)改工作主要包括“深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革”等6個方面，以及“深化公立醫(yī)院薪酬制度改革”“深化多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革”等20項重點內(nèi)容,。
仔細(xì)研讀《任務(wù)》可以發(fā)現(xiàn),，“薪酬改革”“公立醫(yī)院”“醫(yī)保改革”是貫穿《任務(wù)》始終的三大關(guān)鍵詞,，也是下半年醫(yī)改工作的主要方向,。此外，與以往的文件相比，“廉潔”一詞被首次納入醫(yī)改重點工作,，與醫(yī)療反腐相呼應(yīng),。有專家表示，從這幾大關(guān)鍵詞可以窺見,，醫(yī)療反腐是當(dāng)前最緊迫的醫(yī)改,，全方位持續(xù)深化醫(yī)改是與時俱進(jìn)的關(guān)鍵舉措，未來將不斷把醫(yī)療體制改革向縱深處推進(jìn),。
關(guān)鍵詞一：薪酬改革
《任務(wù)》對公立醫(yī)院薪酬體制改革頗為重視,，加上附帶的政策解讀文件，相關(guān)表述一共出現(xiàn)16次,。這是因為醫(yī)護(hù)人員薪酬體系關(guān)乎醫(yī)療反腐的成果,，也是構(gòu)建健康醫(yī)療生態(tài)的關(guān)鍵一步。
今年以來,，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員收入減少的話題不絕于耳,，尤其是在當(dāng)前反腐風(fēng)暴下，“醫(yī)護(hù)降薪潮”這一議題又甚囂塵上,，引起了廣泛關(guān)注,。有人表示，醫(yī)療反腐如果不去改變基層醫(yī)生的薪酬體系,，不求破解過于集中的政治和學(xué)術(shù)權(quán)力,，不僅難以改變醫(yī)生處境，恐怕也很難真正增進(jìn)普通民眾的福祉,。
本刊在走訪調(diào)研了一些三甲醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員后發(fā)現(xiàn)：受醫(yī)療反腐的一定影響,，降薪現(xiàn)象確實存在，但多集中在主任醫(yī)師以上的級別,，且具體情況不一,。
有部分醫(yī)生表示，自己所在的醫(yī)院從今年3月份開始大幅降薪,，截止到8月份,，降幅已經(jīng)超過了30%。也有部分醫(yī)生透露,，工資沒有降但是工作量增加了且績效被砍,。還有些醫(yī)生表示，自己沒有受到任何影響,，有影響的可能是職稱級別更高的醫(yī)生,。另外，從走訪結(jié)果來看,，多數(shù)醫(yī)院都在不同程度地壓縮開支,，傳遞“降本”信號,。
事實上，醫(yī)務(wù)人員是否降薪,、降薪幅度大小,，與其所在醫(yī)院的醫(yī)療水平、科室組別,、當(dāng)?shù)卣叩纫蛩孛芮邢嚓P(guān),。但關(guān)于醫(yī)務(wù)人員收入的話題熱度始終居高不下，也在一定程度上說明了建立完善且公平的醫(yī)務(wù)人員薪酬體系是當(dāng)務(wù)之急,。
一般來說,，公立醫(yī)院醫(yī)生的收入主要來自兩個方面，一是醫(yī)療服務(wù)收入,，二是財政撥款,。
一方面，醫(yī)務(wù)人員薪酬與醫(yī)療服務(wù)定價密切相關(guān),。長期以來,，與藥品、醫(yī)療器械和耗材的定價方式一致,，醫(yī)療服務(wù)項目也主要采用成本定價法,。這一定價法造成的結(jié)果是，定價未充分考慮醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)成本,，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)價值被嚴(yán)重低估,，與現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格要充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的導(dǎo)向嚴(yán)重不符。
另一方面,，醫(yī)務(wù)人員的基本工資,、績效工資、獎金都按照各地對二類事業(yè)單位的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),。2017年人社部曾提出“兩個允許”的概念：允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平,，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵。然而,，由于各地落實進(jìn)度不同,，這就導(dǎo)致醫(yī)院薪酬待遇的標(biāo)準(zhǔn)仍有各種限制。
因此,，各地一直在積極探索薪酬體制改革,。比如今年6月以來，河北,、安徽等地相繼出臺文件,，提出要深化醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革，涉及公立醫(yī)院院長和眾多基層醫(yī)生,。河北在文件中提到,，到2023年年底,，全部省直公立醫(yī)院、50%的市級公立醫(yī)院,、50%的縣（市,、區(qū)）至少1家縣級公立醫(yī)院落實黨委書記,、院長年薪制,，年薪由同級財政負(fù)擔(dān)。安徽則提出要健全醫(yī)院內(nèi)部薪酬分配制度,，在公立醫(yī)院實行主要負(fù)責(zé)人年薪制,，由基本年薪、績效年薪構(gòu)成,，主要負(fù)責(zé)人年薪原則上為本院職工平均薪酬水平的2～4倍,。同時，還鼓勵在醫(yī)院內(nèi)探索協(xié)議工資制,、項目工資等靈活多樣的分配形式,。
關(guān)于年薪制，清華大學(xué)萬科公共衛(wèi)生與健康學(xué)院常務(wù)副院長梁萬年分析,，“在國際上,，大多數(shù)國家的醫(yī)院普遍實行年薪制，即給醫(yī)院每一個崗位設(shè)一個天花板,，這個崗位就這么多錢,，只要好好干，就可以拿到這筆錢,，但是干得不好就需要接受考核,，所以一般醫(yī)生在崗位上都能認(rèn)真履職，因為他的薪資預(yù)期很固定,，所以他所有的行為,，無論是檢查還是開藥都不會有偏差?？梢哉f,，年薪制是確保醫(yī)生薪酬體系公平的關(guān)鍵一招?！?/span>
對此,，最新發(fā)布的《任務(wù)》在“深化公立醫(yī)院薪酬制度改革”的要求中也比較明確地提出，相關(guān)部門要指導(dǎo)地方落實公立醫(yī)院內(nèi)部分配自主權(quán),，在核定的薪酬總量內(nèi),，公立醫(yī)院可采取多種方式自主分配，結(jié)合實際向群眾急需且人才短缺的專業(yè)傾斜,。與此同時,，要合理確定內(nèi)部薪酬結(jié)構(gòu),，注重醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定收入和有效激勵，進(jìn)一步發(fā)揮薪酬制度的保障功能,。此外,，《任務(wù)》還強(qiáng)調(diào)，嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo),，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品,、衛(wèi)生材料、檢查,、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤,。探索實行公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人年薪制。
關(guān)鍵詞二：醫(yī)保改革
從上個世紀(jì)九十年代起,，中國就開始推動醫(yī)療改革,，俗稱“三醫(yī)聯(lián)動”，涉及醫(yī)藥,、醫(yī)療和醫(yī)保,。根本目的是解決老百姓“看病難、看病貴”的問題,。但醫(yī)療領(lǐng)域大范圍的腐敗,，最終都將腐敗成本轉(zhuǎn)嫁為醫(yī)藥“成本”，不僅推高了患者的就醫(yī)費用,，還在不斷損耗,、蠶食財政資金和醫(yī)保資金。
醫(yī)療反腐的最終目的是保障民生,，在醫(yī)療領(lǐng)域,，醫(yī)保直接關(guān)系民生利益。近幾年,，我國醫(yī)?；鹈媾R著越來越大的支付壓力，支出增幅高于收入增幅,，甚至有相當(dāng)一部分省份出現(xiàn)了當(dāng)期收不抵支,，基金被“穿底”的風(fēng)險?！吨袊t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2014》曾預(yù)測,，到2024年我國將出現(xiàn)醫(yī)保基金累計結(jié)余虧空7353億的嚴(yán)重赤字,。雖然這一數(shù)字近年或有變化,，但是從當(dāng)前情況來看，2024年的醫(yī)保基金壓力已經(jīng)到了一個關(guān)鍵點,。這意味著醫(yī)保改革迫在眉睫,。
彌補(bǔ)醫(yī)保基金不足,，一方面需要把醫(yī)療藥品,、耗材和器械價格中的腐敗水分?jǐn)D出去。此次的反腐風(fēng)暴便是希望醫(yī)療行業(yè)的腐敗在最短時間內(nèi)得到有效扼制,，最終實現(xiàn)醫(yī)?；鹋ぬ潪橛幤氛胁哨呌诤侠?，過度醫(yī)療受到遏制,。
在醫(yī)療反腐的背景下,，最新發(fā)布的《任務(wù)》也強(qiáng)調(diào),，要常態(tài)化開展藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購。落實藥品和醫(yī)用耗材集中采購,，醫(yī)保資金結(jié)余留用政策,。強(qiáng)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)集采報量和執(zhí)行的剛性約束，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部考核辦法和薪酬機(jī)制,，促進(jìn)合理優(yōu)先使用中選產(chǎn)品,。完善醫(yī)藥集中采購平臺功能，實施醫(yī)藥價格監(jiān)測工程,。
另一方面,，醫(yī)保支付方式改革也是大勢所趨。我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項目付費,，即在診療過程中使用了多少藥品,、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材,，醫(yī)保和患者就根據(jù)比例支付多少,。但這種模式下，容易產(chǎn)生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為,，造成醫(yī)療資源和醫(yī)?；鸬睦速M。
隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快和疾病譜的變遷,，人們對康復(fù)等連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的需求不斷增加,。2021年，國家衛(wèi)健委,、國家醫(yī)保局等8部委下發(fā)《關(guān)于印發(fā)加快推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展意見的通知》,，強(qiáng)調(diào)要統(tǒng)籌完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付管理。適應(yīng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的要求,，要改變一種支付方式包打天下的情況,，加快推動多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革,。隨后，國家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（以下簡稱《三年行動計劃》）,，明確從2022年到2024年年底,，在總額預(yù)算管理下，對住院醫(yī)療服務(wù),，主要按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費,、按病種分值付費（FRG）；探索對基層門診服務(wù)按人頭付費,、對緊密型醫(yī)聯(lián)體實行總額打包付費,；對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，繼續(xù)實行按項目付費,。
醫(yī)保支付改革的核心是合理控費,。醫(yī)保部門在向醫(yī)院支付患者的醫(yī)療費用時，通過“一口價包干”的模式,，倒逼醫(yī)院擠出治療中的“水分”,。具體怎樣實施“包干”？有專家解釋道：“以心臟搭橋手術(shù)治療為例,，如果該手術(shù)根據(jù)DRG組付費標(biāo)準(zhǔn)是1.4萬元,，醫(yī)院只花了1萬元就解決了患者的問題，剩余的4000元醫(yī)?；鹑詴Ц督o醫(yī)院,；如果治療中醫(yī)院花了1.8萬元，超出的4000元則由醫(yī)院承擔(dān),，也就是按支付標(biāo)準(zhǔn)“包干”,。在這一模式下，患者可選擇更實惠的治療方式,?！?/span>
如今，距離《三年行動計劃》已經(jīng)過去了一半的時間,，時間緊迫,，此次的《任務(wù)》在《三年行動計劃》的基礎(chǔ)上明確指出，要在不少于70%的統(tǒng)籌地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費或按病種分值（DIP）付費改革,。推進(jìn)長期,、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費工作，探索實施中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費,。指導(dǎo)各地建立并完善病組/病種,、權(quán)重/分值、系數(shù)等要素調(diào)整機(jī)制，完善協(xié)商談判,、結(jié)余留用,、特例單議和基金監(jiān)管等配套機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
關(guān)鍵詞三：公立醫(yī)院與醫(yī)療服務(wù)價格
在《任務(wù)》和對這一政策的官方解讀文件中，“公立醫(yī)院”是出現(xiàn)次數(shù)最多的關(guān)鍵詞,，相關(guān)表述累計達(dá)46次,。從中可以看出，公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體,，以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革將是下半年深化醫(yī)改的重要內(nèi)容,。為此，《任務(wù)》列舉了眾多措施,，首當(dāng)其沖的便是推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革和規(guī)范化管理,。
事實上，早在2021年,，國家醫(yī)保局,、國家衛(wèi)生健康委等8部門便聯(lián)合印發(fā)了《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》（以下簡稱《方案》）,，《方案》提出,，要在5個試點城市率先推進(jìn)價格改革，明確到2025年建立“分類管理,、醫(yī)院參與,、科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整”的醫(yī)療服務(wù)價格機(jī)制,。由此可見,，基于何種價格理論和方法確定醫(yī)療服務(wù)價格，并確保其科學(xué)性,，是當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價格管理重點關(guān)注的內(nèi)容,，也是我國醫(yī)改的重要方面。
當(dāng)前,，從5個試點城市的改革情況來看,，各地的醫(yī)療服務(wù)價格改革主要有兩種方式：一是結(jié)合公立醫(yī)院綜合改革和取消藥品加成改革對醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行調(diào)整，二是普遍調(diào)整區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格,。各地價格調(diào)整項目的數(shù)量,、范圍、類別,、幅度均有明顯不同,，但也有共通性經(jīng)驗，具體表現(xiàn)為：進(jìn)行綜合性調(diào)整，調(diào)整價格結(jié)構(gòu),；在調(diào)價進(jìn)程上,，分步走、逐步到位,；在補(bǔ)償方式上,，注重調(diào)價和醫(yī)保聯(lián)動等。但在這一過程中,，由于缺乏全國統(tǒng)一的管理規(guī)范等原因,，也出現(xiàn)了一些問題。
國家醫(yī)療保障局所屬媒體平臺《中國醫(yī)療保險》雜志2022年11月撰文表示,，我國醫(yī)療服務(wù)價格水平不合理體現(xiàn)在三個方面：一是現(xiàn)行價格對應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)機(jī)制,、技術(shù)難度和風(fēng)險程度上還是有所欠缺；二是調(diào)價頻率相對發(fā)展還是跟不上,，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價格與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展,、醫(yī)保支付能力、人均收入等出現(xiàn)脫節(jié),；三是新增醫(yī)療服務(wù)項目定價基礎(chǔ)薄弱,，如方案不統(tǒng)一或不完善等造成的定價管理混亂、價格水平不合理問題,。
針對這些問題,，此次《任務(wù)》明確提出，國家衛(wèi)健委將會同有關(guān)部門繼續(xù)做好醫(yī)療服務(wù)價格改革和規(guī)范化管理工作,，使醫(yī)療服務(wù)價格更好地體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值,，保障公立醫(yī)院人員薪酬的來源，促進(jìn)維護(hù)公益性,。
具體而言,，即推動各省（自治區(qū),、直轄市）開展2023年度醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整評估,，符合條件的在總量范圍內(nèi)及時調(diào)整價格，優(yōu)先將技術(shù)勞務(wù)價值為主的治療類,、手術(shù)類和部分中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目納入調(diào)整范圍,。同時持續(xù)開展醫(yī)療服務(wù)價格指數(shù)編制和相關(guān)監(jiān)測工作。對5個試點城市價格改革情況開展評估,，啟動醫(yī)療服務(wù)價格改革省級試點,。
此外，相關(guān)部門還會推動各地進(jìn)一步落實價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制,，每年開展調(diào)價評估,，符合條件的及時調(diào)價,，在動態(tài)調(diào)價的基礎(chǔ)上逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值,，確保公立醫(yī)院實現(xiàn)收支平衡,、持續(xù)發(fā)展。
除了醫(yī)療服務(wù)價格外,，政府投入也是深化公立醫(yī)院公益性的重要支撐,。《任務(wù)》解讀政策中提到,，要根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展,、財政狀況和人民群眾衛(wèi)生健康需求，逐步加大政府衛(wèi)生投入力度,，加強(qiáng)政府對基本醫(yī)療保障的投入,，夯實公立醫(yī)院公益性基礎(chǔ)。
04 風(fēng)暴之后,，如何避免“反完又腐”,？
楚天闊
自醫(yī)療反腐風(fēng)暴掀起以來，可謂勢如破竹,、雷厲風(fēng)行,，短時間內(nèi)，成效明顯,。但是,，在醫(yī)療反腐工作節(jié)節(jié)推進(jìn)的同時，也出現(xiàn)了各種聲音,。有人認(rèn)為,，此次醫(yī)療反腐將會讓醫(yī)療領(lǐng)域重回清明，為行業(yè)帶來巨變,。也有人擔(dān)憂，醫(yī)療反腐是“雷聲大,、雨點小”,，治標(biāo)不治本，恐怕難以擺脫“反完又腐”的循環(huán),。當(dāng)然,，這一擔(dān)憂不無道理。在很多行業(yè)專家眼里,，造成醫(yī)療腐敗的原因復(fù)雜,，根本原因還在于制度不完善。所以,，醫(yī)療反腐是否只是“一陣風(fēng)”,，如何避免“反完又腐”,，還是要看能否從系統(tǒng)上、制度上去解決醫(yī)療中的根源性問題,。
斬斷灰色產(chǎn)業(yè)鏈,，構(gòu)建不能腐的防范機(jī)制
從目前公布的案例看，藥品,、醫(yī)療器械和耗材,、設(shè)備的采購環(huán)節(jié)是醫(yī)療腐敗滋生的重災(zāi)區(qū)。嚴(yán)防醫(yī)療領(lǐng)域腐敗,，從源頭上徹底斬斷灰色產(chǎn)業(yè)鏈?zhǔn)顷P(guān)鍵,。
首先，要推進(jìn)藥品和高值耗材集中帶量采購,，加快擴(kuò)大集采范圍,，擠壓灰色利益空間。醫(yī)療領(lǐng)域隱藏的利益鏈和關(guān)系網(wǎng)復(fù)雜多樣,。以藥品為例,，為了爭奪市場份額，有的藥企長期以來采用“高定價,、高回扣”的營銷策略,，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)推銷高價藥，“帶金銷售”現(xiàn)象普遍,。根據(jù)公開可查的法院判決文書統(tǒng)計,，2016年—2019年間，全國百強(qiáng)制藥企業(yè)中有超過半數(shù)被查實存在給予或間接給予回扣的行為,，醫(yī)藥上市公司平均銷售費用率超過30%,，即藥價的三分之一用在了“公關(guān)費”上。
為了規(guī)范藥品購銷行為,，擠壓流通和采購環(huán)節(jié)灰色利益空間,。自2000年起，我國就開始推行藥品集中招標(biāo)采購工作,，相繼出臺了一系列政策對藥品招投標(biāo),、集中采購、掛網(wǎng)采購,、定點生產(chǎn),、醫(yī)院議價等藥品生產(chǎn)流通全鏈條進(jìn)行規(guī)范管理。經(jīng)過長時間努力,，招標(biāo)采購層級從最初的地市級逐步上升至省級,，再到跨區(qū)域聯(lián)合采購；招標(biāo)采購范圍從縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步擴(kuò)大到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),；招標(biāo)采購形式從最初的招采分離到招采合一,、量價掛鉤,。2019年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》,，按照國家組織,、聯(lián)盟采購、平臺操作的總體思路,，在11個試點城市啟動新一輪的集采試點工作,。
新一輪集采工作效果顯著，根據(jù)國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示,，11個試點城市中標(biāo)藥品總體平均降幅52%,，單個藥品有些降幅達(dá)到96%。藥價的大幅下降擠壓了流通環(huán)節(jié)的灰色利益空間,，從源頭上終結(jié)了“帶金銷售”,。但目前集采藥品數(shù)量極少，截至目前,，共進(jìn)行了四批國家級帶量采購,，涉及157個品種，在《國家基本醫(yī)療保險,、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年）》收載的2800種藥品總數(shù)中占比僅為5.6%,。因此，還需要加強(qiáng)頂層設(shè)計,，將國家組織藥品集采工作常態(tài)化和制度化,，并加快擴(kuò)大集采范圍，不僅是擴(kuò)大藥品集采品種,，更需要探索高質(zhì)耗材集采機(jī)制,，從體制機(jī)制上清除腐敗問題產(chǎn)生的土壤和條件。
其次,，還要完善醫(yī)院內(nèi)部管理制度,，斬斷醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)藥企業(yè)之間的利益鏈條。在反腐敗的角度,，重點需從四個方面著手,，一要制定醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范，明確界定醫(yī)療服務(wù)過程中哪些行為屬于腐敗行為,，亮明醫(yī)務(wù)人員行為的底線紅線；二要梳理腐敗行為的風(fēng)險點,，針對高風(fēng)險環(huán)節(jié)和重點崗位人員制定合理,、管用、可行的監(jiān)管方案,，及時發(fā)現(xiàn)具有苗頭性和傾向性的問題,，發(fā)出預(yù)警,，防范腐敗行為的發(fā)生；三要完善醫(yī)務(wù)人員績效考核制度,，凸顯公立醫(yī)院的公益性,，從重創(chuàng)收、強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益的考核,，轉(zhuǎn)變?yōu)橹蒯t(yī)療質(zhì)量,、強(qiáng)調(diào)社會效益和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的考核；四要破除醫(yī)院關(guān)鍵崗位過于集中的權(quán)力,，破除在醫(yī)藥采購,、設(shè)備引進(jìn)方面的暗箱操作。
完善薪酬制度,，建立不想腐的保障機(jī)制
在醫(yī)療領(lǐng)域,，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和實操能力是核心競爭力，因此,，薪酬水平應(yīng)當(dāng)充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值,。發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗顯示，醫(yī)院總支出中60%左右用于醫(yī)務(wù)人員薪酬,，醫(yī)務(wù)人員屬于高薪酬職業(yè),，其薪酬水平達(dá)到社會平均水平的兩至三倍，甚至四至六倍,，但我國即便是在發(fā)達(dá)城市的醫(yī)院,，醫(yī)務(wù)人員薪酬支出也只約為總支出的30%左右，醫(yī)務(wù)人員待遇水平普遍較低,。這與醫(yī)務(wù)人員受教育年限,、勞動強(qiáng)度、工作的技術(shù)含量和風(fēng)險程度極不匹配,，導(dǎo)致追求藥品,、耗材回扣和紅包等灰色收入的問題時有發(fā)生。
要扭轉(zhuǎn)這一局面必須建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度,，提供個人不想腐的經(jīng)濟(jì)保障,。一是要提高待遇水平，將灰色收入以陽光工資的形式體現(xiàn)出來,；二是需要實現(xiàn)編制內(nèi)外的醫(yī)務(wù)人員同工同酬,；三是在逐步提高待遇水平的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高固定工資在薪酬中的比重,，降低與個人業(yè)務(wù)收入掛鉤的獎金收入的比重,，抑制醫(yī)生逐利沖動。
與此同時,，加強(qiáng)反腐倡廉教育也十分重要,。反腐敗是一項系統(tǒng)性工程,，通過創(chuàng)新和完善制度根治腐敗的同時，也需要充分利用道德的約束力量,。提高道德約束力,，激發(fā)內(nèi)心反腐自律，一方面,，要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育,，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的使命感和榮譽感，主動規(guī)范自身行為,，預(yù)防和控制腐敗行為的發(fā)生,。另一方面，要加強(qiáng)反腐倡廉教育,，將反腐倡廉教育融入日常管理之中,，貫穿于整個服務(wù)環(huán)節(jié)之中，促使醫(yī)務(wù)人員自覺遵守法規(guī)法紀(jì),，廉潔行醫(yī),。
除此之外，還要完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制,，抑制醫(yī)院逐利動機(jī),。一直以來，財政補(bǔ)助在醫(yī)院收入中占比一直處于較低的水平,，醫(yī)院的成本補(bǔ)償,、發(fā)展經(jīng)費以及員工激勵更多要依賴醫(yī)療收入，因此,，醫(yī)院逐利動機(jī)必然強(qiáng)烈,。對此，需要完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制,，建立科學(xué),、合理和可持續(xù)的補(bǔ)償機(jī)制，尤其是要增加財政補(bǔ)助水平,，提高財政補(bǔ)助在醫(yī)院總收入中的比重,，為公立醫(yī)院抑制逐利性、回歸公益性,，提供強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)保障,。
提高制度執(zhí)行力，強(qiáng)化不敢腐的震懾力
在醫(yī)療領(lǐng)域反腐敗,，只有強(qiáng)調(diào)制度執(zhí)行剛性,，才能充分發(fā)揮制度作用，起到反腐效果,。但現(xiàn)實情況往往是,，從行政管理部門到包括醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)的事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，大多是重制度制定,、輕制度執(zhí)行,，導(dǎo)致腐敗苗頭沒有被及時控制，最終演變成真腐敗,。因此要提高制度執(zhí)行力,，劃清“紅線”，踩線就會“負(fù)傷”,；劃出“底線”“高壓線”,，觸線就會“斃亡”。
首先,，要強(qiáng)化制度剛性,。由于體制機(jī)制的不完善，醫(yī)療領(lǐng)域長期存在的一些現(xiàn)象,，如收受紅包禮金,、大處方、濫檢查,、無指征診療,、假借學(xué)術(shù)會議進(jìn)行利益輸送、索取回扣等,，在醫(yī)療行業(yè)往往被看作是行業(yè)潛規(guī)則,。但就是這些被認(rèn)為是潛規(guī)則的“微腐敗”行為，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)療行業(yè)的形象,，侵蝕了群眾的獲得感,。因此，必須強(qiáng)化制度剛性,，堅持全覆蓋,、零容忍，將這些“蒼蠅”與“老虎”一起打,。
其次,，要完善制度執(zhí)行的監(jiān)督體。一直以來,，無論是在藥品采購,、薪酬體系還是醫(yī)患交流等方面，不公開透明是醫(yī)療領(lǐng)域存在的一大問題,。所以完善監(jiān)管機(jī)制至關(guān)重要,。這需要行業(yè)共同努力，也需要全社會的廣泛參與，因此,，要健全制度執(zhí)行的監(jiān)督體系,，將日常監(jiān)督與專項監(jiān)督相結(jié)合、巡查監(jiān)督與自身監(jiān)督相結(jié)合,、行政監(jiān)督與社會監(jiān)督相結(jié)合,，提高醫(yī)療領(lǐng)域的透明度和公開度，確保資源的公平分配和合理使用,。
制度逼人作惡,，制度也引人向善。這中間的關(guān)鍵,，是決策的科學(xué)公平,，是利益的公共取向。唯有解決好藥品設(shè)備采購,、公立醫(yī)院補(bǔ)償,、醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇激勵等一系列問題，從制度層面上完善監(jiān)督,、服務(wù),、保障體系，才能從根源上杜絕醫(yī)療腐敗,，才能讓民眾真正受益,。
（本文刊登于《記者觀察》2023年8月上，未經(jīng)許可不得轉(zhuǎn)載）
