3月5日,，國務院正式對外發(fā)布《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）,，為全面建立中國特色醫(yī)療保障制度描繪了“路線圖”,，敲定未來10年我國醫(yī)療建設重點,。包括將從醫(yī)療體系建設、可持續(xù)籌資機制,、醫(yī)保支付,、基金監(jiān)管、藥價,、醫(yī)療服務等多個方面入手,，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題。
專家表示,，《意見》明確了深化醫(yī)保制度改革的目標,、原則與方向，并提供了付諸行動的路線圖,，標志著新一輪醫(yī)保制度改革大幕開啟,。
醫(yī)療保障制度總體框架確定
《意見》全文共八個部分28條,，研究提出了“1+4+2”的總體改革框架。具體來看,，“1”是力爭到2030年,，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底,，補充醫(yī)療保險,、商業(yè)健康保險、慈善捐贈,、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系,。“4”是健全待遇保障,、籌資運行,、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管四個機制,?！?”是完善醫(yī)藥服務供給和醫(yī)療保障服務兩個支撐。
對于改革原則,，國家醫(yī)療保障局相關負責人表示,，堅持應保盡保、保障基本,，基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民,，堅持盡力而為、量力而行,，實事求是確定保障范圍和標準,。堅持穩(wěn)健持續(xù)、防范風險,，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平等因素科學確定籌資水平,，均衡各方籌資繳費責任，加強統(tǒng)籌共濟,，防范基金風險,。
同時，堅持促進公平,、筑牢底線,，提高制度的公平性、協(xié)調(diào)性,，逐步縮小待遇差距,，增強普惠性、基礎性,、兜底性保障,。堅持治理創(chuàng)新,、提質(zhì)增效，發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用,，不斷提高治理社會化,、法治化、標準化,、智能化水平。堅持系統(tǒng)集成,、協(xié)同高效,，強調(diào)增強醫(yī)保、醫(yī)療,、醫(yī)藥聯(lián)動改革的協(xié)同性,，增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務領域的激勵約束作用。
中國社科院經(jīng)濟研究所研究員陳其廣表示,，醫(yī)改進入了深水區(qū),，在深化醫(yī)改同時要對醫(yī)保制度進行深化改革，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展,，從醫(yī)保入手進一步推動我國醫(yī)療體制建立,，最大程度的解決看病難、看病貴的問題,。
陳其廣指出,，目前我國醫(yī)保已基本實現(xiàn)覆蓋全民，醫(yī)改和醫(yī)保是深度關聯(lián)的,。其中,，既盡力而為，又量力而行,，強調(diào)醫(yī)保制度可持續(xù)性,，對各地區(qū)不同人群間的醫(yī)保不能很好地配合和銜接問題，提出解決的方向,。
“我們前一個時期醫(yī)保制度方面是遇到了一些困難的,。”陳其廣說,，由于我國各個地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平不平衡,，醫(yī)藥服務能力不平衡，包括地區(qū)人口的年齡結(jié)構(gòu),、性別結(jié)構(gòu)等等其他方面的結(jié)構(gòu)問題,，造成了各個地區(qū)不同人群之間的醫(yī)保的費用的使用和籌集之間，不能夠很好的配合銜接,。
因此,，《意見》明確,，應按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支,、管理服務一體的標準,，全面做實基本醫(yī)療保險市地級統(tǒng)籌。探索推進市地級以下醫(yī)療保障部門垂直管理,。鼓勵有條件的?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）按照分級管理,、責任共擔,、統(tǒng)籌調(diào)劑、預算考核的思路,，推進省級統(tǒng)籌,。同時，促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào),，提高救助資金使用效率,，探索開展跨區(qū)域基金預算試點。
將制定待遇清單限制地方權(quán)力
數(shù)據(jù)顯示,，我國已建立了世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng),，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)超過13.5億人，覆蓋面穩(wěn)定在95%以上,。十八大以來,，我國在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進展,，但隨著中國特色社會主義進入新時代,，人民群眾對健康福祉的美好需要日益增長，醫(yī)療保障領域發(fā)展不平衡不充分的問題逐步顯現(xiàn),。
國家醫(yī)療保障局相關負責人表示,，目前仍存在制度碎片化、待遇不平衡等問題,。例如,，一些地方政策口子松，制度疊床架屋,。地區(qū)間保障水平銜接不夠,，過度保障與保障不足現(xiàn)象并存。
“保障仍存在短板,，醫(yī)療服務資源不平衡,。”上述負責人說，職工醫(yī)保個人賬戶弱化了共濟保障功能,，門診保障不夠充分,，同時因監(jiān)管不完善，侵蝕醫(yī)?；鸷颓趾θ罕娎娴默F(xiàn)象還比較普遍,。
中國勞動和社會保障科學研究院醫(yī)保研究室主任王宗凡表示，如果說過去的醫(yī)保制度改革著重解決的是從“無”到“有”的問題,，那么隨著全民醫(yī)保的實現(xiàn),，新時代的醫(yī)保制度改革很自然地要解決從“有”到“好”的問題，要讓醫(yī)保制度走向成熟,、定型,，讓人們有更可靠、清晰的醫(yī)保預期,。
復旦大學公共衛(wèi)生學院教授胡善聯(lián)認為，《意見》體現(xiàn)了我國醫(yī)療保障制度的未來方向是以人民的生命和健康為本,，以基本保障為本,，以公平性為本的思想。
在此背景下,，《意見》提出,，完善基本醫(yī)療保險制度。堅持和完善覆蓋全民,、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系,。逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶,，建立健全門診共濟保障機制,。實行醫(yī)療保障待遇清單制度。規(guī)范政府決策權(quán)限,，科學界定基本制度,、基本政策、基金支付項目和標準,，實施公平適度保障,，糾正過度保障和保障不足問題。
建立救助對象及時精準識別機制,，建立防范和化解因病致貧返貧長效機制,。增強醫(yī)療救助托底保障功能，通過明確診療方案,、規(guī)范轉(zhuǎn)診等措施降低醫(yī)療成本,，提高年度醫(yī)療救助限額，合理控制貧困群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例,。在疫情保障方面,，健全重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制,，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費,。并統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務資金使用,，提高對基層醫(yī)療機構(gòu)的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接,。
在醫(yī)保支付方面,，《意見》明確，完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制,，將臨床價值高,、經(jīng)濟性評價優(yōu)良的藥品、診療項目,、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍,，規(guī)范醫(yī)療服務設施支付范圍。健全醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制,，完善醫(yī)保準入談判制度,。逐步實現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。大力推進大數(shù)據(jù)應用,，推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式,，推廣按疾病診斷相關分組付費，醫(yī)療康復,、慢性精神疾病等長期住院按床日付費,，門診特殊慢性病按人頭付費。
同時,，探索建立醫(yī)保藥品,、診療項目、醫(yī)用耗材評價規(guī)則和指標體系,，健全退出機制,。制定定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范,、服務質(zhì)量和費用控制考核評價,，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制。
加快建成多層次醫(yī)療保障體系
中國社會保障學會會長鄭功成表示,，“覆蓋全民,、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”體現(xiàn)了中國特色醫(yī)療保障制度的公平普惠；權(quán)責清晰與保障適度讓我國醫(yī)保制度“可持續(xù)”發(fā)展,；多層次醫(yī)療保障體系激發(fā)了市場主體與社會力量參與醫(yī)療保障體系建設的“活力”,。
事實上，《意見》提出，強化基本醫(yī)療保險,、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能,，促進各類醫(yī)療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平,。完善和規(guī)范居民大病保險,、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險,。加快發(fā)展商業(yè)健康保險,，研究擴大保險產(chǎn)品范圍。并統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量,，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展,，滿足群眾多元保障需求。
同時,，應加強協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側(cè)改革,。國家醫(yī)保局相關負責人表示，醫(yī)藥服務供給關系人民健康和醫(yī)療保障功能的實現(xiàn),。2019年以來,，國家組織藥品集中采購和使用實現(xiàn)重大突破，地方探索高值醫(yī)用耗材集中帶量采購也取得積極成效,。因此，《意見》部署協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側(cè)改革任務,，推進醫(yī)保,、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革,。
《意見》指出,，堅持招采合一、量價掛鉤,，全面實行藥品,、醫(yī)用耗材集中帶量采購。推進構(gòu)建區(qū)域性,、全國性聯(lián)盟采購機制,，形成競爭充分、價格合理,、規(guī)范有序的供應保障體系,。推進醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算,，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制,。
完善醫(yī)藥服務價格形成機制，建立以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制,，建立全國交易價格信息共享機制,。治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高,。并完善價格函詢,、約談制度。支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用,，促進仿制藥替代,。健全短缺藥品監(jiān)測預警和分級應對體系。
此外,，完善區(qū)域公立醫(yī)院醫(yī)療設備配置管理,，引導合理配置，嚴控超常超量配備,。補齊護理,、兒科、老年科,、精神科等緊缺醫(yī)療服務短板,。
