兩年前,，由于擔(dān)心衛(wèi)生室后繼無人，周倩決定辭職回家做村醫(yī),。對于女兒的這個舉動，全國人大代表,、河北涿州刁四村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生周松勃至今仍感欣慰,。

“鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍力量薄弱的問題，一直讓我很發(fā)愁,。這幾年,，女兒和一些年輕人陸續(xù)加入進(jìn)來，讓我們的力量有所增強(qiáng),，但也只是緩解了一些壓力,。新冠肺炎疫情暴發(fā)后，基層和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍力量薄弱的問題變得更加明顯,?！敝芩刹f。

值得注意的是,，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法修改已列入十三屆全國人大常委會立法規(guī)劃,，由全國人大教育科學(xué)文化衛(wèi)生委員會牽頭起草并提請審議。目前，有關(guān)部門做了大量工作,，法律修改草案已經(jīng)基本形成,，具有較好的工作基礎(chǔ)。

“我注意到,，在法律修改草案聚焦的重點(diǎn)問題中,，其中有一個就是基層和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍力量薄弱。我認(rèn)為,，應(yīng)當(dāng)在法律中明確推進(jìn)分級診療制度,，以此來扭轉(zhuǎn)當(dāng)前不合理、不均衡的醫(yī)療資源配置格局,，從根本上解決居民看病難,、看病貴問題?！敝芩刹f,。

中國政法大學(xué)醫(yī)藥法律與倫理研究中心主任劉鑫認(rèn)為，修改執(zhí)業(yè)醫(yī)師法時,，應(yīng)當(dāng)更注重法律的可操作性,。

“例如，要明確推進(jìn)分級診療制度,，不能只是作出原則性規(guī)定,，而是要更加細(xì)化，對機(jī)構(gòu)設(shè)置,、財政保障,、法律責(zé)任等內(nèi)容作出規(guī)定，同時要求國務(wù)院出臺相應(yīng)的配套制度,?！眲Ⅵ握f。

醫(yī)師隊伍布局不均衡

劉鑫參加過執(zhí)業(yè)醫(yī)師法修改的討論,，還專門作過相關(guān)調(diào)研,，對基層醫(yī)師數(shù)量少的現(xiàn)狀深有感觸。

“去年,，我去貴州一個縣的中醫(yī)院調(diào)研時了解到,，院長上任的時候發(fā)現(xiàn)醫(yī)院里缺少醫(yī)師，就組織對單位的年輕人進(jìn)行了培訓(xùn),，效果很顯著,，第一年就考過了40個人。結(jié)果,，一年過后就走了一半,，他雖然很傷心,，但也只能安慰自己說，幸好還留下了一半,。由此可見,，充實基層和鄉(xiāng)村醫(yī)師隊伍是件多么難的事情?！眲Ⅵ握f,。

2019年4月21日，國家衛(wèi)生健康委員會主任馬曉偉向十三屆全國人大常委會第十次會議報告醫(yī)師隊伍管理情況和執(zhí)業(yè)醫(yī)師法實施情況,。馬曉偉說,，我國醫(yī)師隊伍建設(shè)依然存在“醫(yī)師總量不足，布局不均衡”的問題,。

報告顯示,，我國醫(yī)師數(shù)量過度集中在大城市三甲醫(yī)院，城鄉(xiāng)基層特別是農(nóng)村和偏遠(yuǎn)山區(qū)醫(yī)師數(shù)量十分有限,。2018年,，我國每千人口醫(yī)師數(shù)為2.59人（德國、奧地利等發(fā)達(dá)國家超過4人）,，其中,，農(nóng)村每千人口醫(yī)師數(shù)為1.8人，僅為城市的45%,。

“一直以來,，多數(shù)群眾看病都會集中到大醫(yī)院、綜合性醫(yī)院,，許多市級三甲醫(yī)院人滿為患,，而基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者很少、無人問津,?！敝芩刹f。

這一問題在新冠肺炎疫情防控中顯得尤為突出,。

“疫情發(fā)生之后，綜合性醫(yī)院和市級三甲醫(yī)院都設(shè)有發(fā)熱門診,，是接收新冠肺炎患者的定點(diǎn)醫(yī)院,。在這段時間里，群眾看病非常不方便,，大醫(yī)院不敢去,，小診所不想去。再加上很多基層的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置不合理,、不均衡,，設(shè)施陳舊落后,，全科醫(yī)生嚴(yán)重不足，無法滿足老百姓多發(fā)病,、常見病的診療需要,，給群眾看病帶來了很大的不便?！敝芩刹f,。

鄉(xiāng)村醫(yī)生保障不到位

關(guān)于對鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有明確規(guī)定,。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第四十五條規(guī)定,，在鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中向村民提供預(yù)防、保健和一般醫(yī)療服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生,，符合本法有關(guān)規(guī)定的,，可以依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格；不具備本法規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生,，由國務(wù)院另行制定管理辦法,。

2003年，為加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理,，國務(wù)院制定了《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》,。

“值得注意的是，無論是執(zhí)業(yè)醫(yī)師法還是《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》,，都沒有規(guī)定鄉(xiāng)村醫(yī)生與村委會,、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間存在勞動合同關(guān)系或雇傭關(guān)系?！比A東政法大學(xué)副教授孫煜華說,。

2018年發(fā)生的“鄉(xiāng)村醫(yī)生取藥路上出車禍?zhǔn)欠駥俟钡陌咐寣O煜華印象深刻,。當(dāng)年,，鄉(xiāng)村醫(yī)生曹某駕駛電動自行車取藥時，與一輛農(nóng)用三輪車發(fā)生交通事故,，造成電動自行車損壞,、曹某死亡的后果。法院在判決中認(rèn)定,，曹某工作的村委會,、衛(wèi)生服務(wù)中心與曹某均不成立雇傭關(guān)系，對曹某因交通事故造成的損害后果不承擔(dān)雇主應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任,。

“可見,，按照現(xiàn)行規(guī)定，村醫(yī)與村委會,、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間不存在雇傭關(guān)系,，而很多地方又沒有將村醫(yī)納入事業(yè)編制,。當(dāng)在醫(yī)療服務(wù)中發(fā)生事故時，鄉(xiāng)村醫(yī)生很可能處于‘流血’又‘流淚’的境地,，這對于穩(wěn)定村醫(yī)隊伍是十分不利的,。今年是脫貧攻堅的決勝之年，如果鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有職業(yè)保障,，那么廣大農(nóng)村地區(qū)的基本醫(yī)療保障必然是不到位的,，脫貧成果也不會穩(wěn)固?！睂O煜華說,。

劉鑫認(rèn)為，我國比較固定的醫(yī)師人事制度,，導(dǎo)致醫(yī)師流動性比較差,，也因此導(dǎo)致高質(zhì)量醫(yī)師在基層地區(qū)稀缺的現(xiàn)象，這是導(dǎo)致基層和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍力量薄弱的重要原因,。

“比如說,，兩個同年畢業(yè)的學(xué)生，一個到北京三甲醫(yī)院當(dāng)醫(yī)師,，一個到基層當(dāng)鄉(xiāng)村醫(yī)生,。十年過后，兩個人的待遇肯定是天差地別的,。所以,，醫(yī)學(xué)生大學(xué)畢業(yè)后會想方設(shè)法留在大醫(yī)院，而不會想著去基層醫(yī)院,?！眲Ⅵ握f。

應(yīng)明確分級診療制度

在解決鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍力量薄弱的問題上,，分級診療制度被寄予期望,。

“首診是否及時恰當(dāng)、轉(zhuǎn)診是否合理有序,、分治是否清晰有效,、聯(lián)動是否協(xié)作順暢，都與基層診療服務(wù)能力的高低密切相關(guān),。當(dāng)前的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),，其優(yōu)質(zhì)資源匱乏，高層次人才短缺,，老百姓信任度不夠。因此基層能力作為分級診療的關(guān)鍵環(huán)節(jié),，迫切需要加強(qiáng),?！敝芩刹f。

周松勃認(rèn)為,，推動醫(yī)療資源向基層傾斜,，讓更多全科醫(yī)生能夠坐診于基層醫(yī)院，既可以極大緩解大醫(yī)院人滿為患的壓力,，又能加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè),，方便群眾就近就醫(yī)。這也是推進(jìn)健康中國建設(shè)的一項任務(wù),，需要引起各級部門的高度重視,，下力氣推進(jìn)分級診療的進(jìn)程，推進(jìn)這項改革措施的實施,。

“應(yīng)當(dāng)在法律中明確分級診療制度,，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源逐級下沉，以此來彌補(bǔ)分級診療市,、縣,、鄉(xiāng)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源的缺失。把大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源下沉到市,、縣的兩級醫(yī)院,，市、縣的優(yōu)質(zhì)資源下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市的社區(qū)衛(wèi)生中心,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下沉至村一級,。與此同時，政府從現(xiàn)在開始加大力度用5年至10年的時間,，在全國構(gòu)建完整的省,、市、縣,、鄉(xiāng)四級醫(yī)療架構(gòu),。”周松勃說,。

周松勃同時建議,，在法律中明確規(guī)定，對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展提供財政保障,。

“隨著分級診療深入實施,，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的患者將越來越多，診治的疾病將越來越廣,，對醫(yī)療設(shè)備,、場地規(guī)模的要求也越來越高，拿出專項財政補(bǔ)貼,，提升基層硬件條件,，也能促使醫(yī)務(wù)人員安心扎根基層工作,，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力?！敝芩刹f,。

劉鑫注意到，當(dāng)前社會上關(guān)于醫(yī)師準(zhǔn)入門檻的設(shè)置存在爭論,。有觀點(diǎn)認(rèn)為,，應(yīng)當(dāng)提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師的準(zhǔn)入門檻，本科甚至研究生畢業(yè)后才能從事執(zhí)業(yè)醫(yī)師,。但在他看來,，不應(yīng)對執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中明確的中專學(xué)歷作出修改。

“試想,，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法自1999年開始實施到現(xiàn)在,，中西部地區(qū)的基層和鄉(xiāng)村仍然缺醫(yī)生，如果再提高門檻,，情況只會變得更差,。因此，保持現(xiàn)在的規(guī)定,，有利于加強(qiáng)基層和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍力量建設(shè),。”劉鑫說,。